رضوض القولون والمستقيم

علاجها

يتطلب علاج هذه الإصابات، التي غالبًا ما تشمل إصابات متعددة الأعضاء، اتخاذ قرارات فورية ذات تأثيرات مهمة على المدى القريب والبعيد في ظروف حرجة تتسم بنقص المعطيات والمعلومات. وتشمل الإجراءات ما قبل التداخل الجراحي منعَ الهبوط في درجة الحرارة (Hypothermia prevention)، وتحضير الدم ومشتقاته، وإعطاء المضادات الحيوية، واستخدام وسائل مراقبة العلامات الحيوية (Monitoring tools) وغيرها. وتُعدّ سرعة التداخل عاملًا أساسيًا في تحديد النتائج، إذ يرتبط التأخير ارتباطًا طرديًا بنسب الوفاة (Mortality rate) والاعتلال (Morbidity rate). ويُعدّ التأخير الذي يزيد على ثماني ساعات بعد الإصابة مصحوبًا بنسب وفاة واعتلال عالية، ويؤثر في نوع التداخل الجراحي الأمثل[9].

مع التطور المطَّرد في التقنيات الطبية والخدمات الطبية المساندة، أصبح التوجه الجراحي يميل إلى إجراء مفاغرة بين طرفي القولون المصاب (Direct anastomosis)، أي إعادة وصل طرفي القولون، وذلك خلال تنضيرها (Debridement) أو قطع المتهتك منها (Resection)، من دون الحاجة إلى إجراء فغرة معوية (Intestinal stoma) على شكل فتحة بين القولون وجدار البطن (Colostomy)، أو الأمعاء الدقيقة وجدار البطن (Ileostomy)، وهو الإجراء الذي كان يُعدّ في السابق العلاج الجراحي المعتمد في معظم هذه الحالات. ومع ذلك، قد تستدعي بعض الحالات إجراء مثل هذه الفغرة بناءً على معطيات جراحية تفرض نفسها على الجراح. ويؤدي إجراء مفاغرة من دون الحاجة لفغرة معوية في حال ملاءمة إصابة المريض إلى تقليل نسب الوفاة والاعتلال بشكل كبير، مما جعلها الخيار الجراحي المفضل بغض النظر عن مكان الإصابة، من دون تفرقة بين القولون الأيمن والأيسر، ما لم يوجد ما يحول دون ذلك[10].

[الشكل 2]

حذف الصورة؟

سيؤدي هذا إلى نقل الصورة إلى سلة المهملات.

حذف إلغاء

من العوامل التي تؤثر في القرار الجراحي: الوضع العام للمريض؛ ومدى استقرار علاماته الحيوية؛ وأمراضه المصاحبة؛ وتوقيت الإصابة؛ ونوع الإصابة من حيث السبب؛ ونوع الإصابة من حيث الوضع النسيجي ودرجة التهتك والقطع وحالة أطراف القولون المصابة؛ وعدد الرضوض ومكانها وقرب بعضها من بعض؛ ووجود إصابات في المساريقا؛ والإصابات في الأعضاء الأخرى المصاحبة لرضوض القولون، مثل الكبد والطحال والبنكرياس؛ ووجود أمراض سابقة مصاحبة في القولون، مثل: داء الرتوج (Diverticular disease)، والتهاب القولون التقرحي (Inflammatory bowel diseases) وغيرها. وفي بعض حالات الإصابات المتعددة عندما تكون حالة المريض حرجة، فقد يلجأ الجرّاح إلى جراحة البطن للسيطرة على الضرر (Damage control laparotomy - DCL)، وهي خطة جراحية إسعافية تُستخدم عند المرضى شديدي الخطورة ذوي الرضوض الشديدة المتعددة والنزف الشديد، وعندها يكون الهدف إنقاذ الحياة بسرعة، وتأجيل إجراء الإصلاح النهائي الذي قد يعرّض المريض للوفاة إلى مرحلة لاحقة. وفي المرحلة الأولى تجرى إجراءات إيقاف النزف والسيطرة على التلوث ويُغلق البطن فترة محدودة، ثم يُعاد فتحه مرة أخرى لاستكمال الإصلاح النهائي. وفي مثل هذه الحالات، يُغلق القولون المصاب في المرحلة الأولى، ويُؤجل الإصلاح إلى المرحلة الثانية[11].

رضوض المستقيم

تختلف إصابات المستقيم عن القولون باحتمال التأخير في التشخيص، ووجود مسببات خاصة إضافة إلى ما ذُكر سابقًا، مثل إدخال أجسام غريبة عبر فتحة الشرج، أو السقوط على أجسام غريبة حادة كما يحدث في إصابات العمل، وفي حالات الحروب مثل المقذوفات السريعة (High velocity missiles) وإصابات الألغام (Blast injuries). ولتجنب التأخير في التشخيص، لا بد من وجود مؤشر شك مرتفع (High index of suspicion) لدى الطبيب المعالج في حال وجود ظروف ذات دلالات تزيد من احتمالية الإصابة، مثل وجود أحد المسببات السابقة الذكر، أو إصابات العيارات النارية في منطقة الحوض والأرداف (Buttocks) وأعلى الفخذ، وكذلك وجود رضوض في الأعضاء المجاورة للمستقيم مثل المثانة البولية والرحم والمهبل والأوعية الدموية الحرقفية (Iliac vessels)، وكذلك كسور الحوض وخصوصًا تلك التي تكون على شكل الكتاب المفتوح (Open book fractures). إنَّ وجود دم عند إجراء الفحص الشرجي بالإصبع يزيد من الشبهة، ويتطلب تقييمًا للمستقيم من خلال المنظار. وبناءً على ما ذُكر في إصابات القولون، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب للبطن (bdominal computed tomography scan) مع استخدام التلوين الوريدي (Intravenous contrast)، وأحيانًا إضافة التلوين بالمادة الملونة من الفم والشرج (Oral and Rectal Contrast)، الفحص التشخيصي المفضل في هذه الحالات (الشكل 3)[12].

‫[الشكل 3]‬

حذف الصورة؟

سيؤدي هذا إلى نقل الصورة إلى سلة المهملات.

حذف إلغاء

علاجها​​​​​

يفرض الوضع التشريحي للمستقيم نوعين من التداخل الجراحي العلاجي، إذ يتكون المستقيم من جزأين من الناحية التشريحية، جزء داخل الصِّفاق أي داخل التجويف البيريتوني (Intraperitoneal)، وجزء خارجه (Extraperitoneal). وتُعالج رضوض الجزء داخل الصفاق بنفس مبادئ علاج رضوض القولون: أي إصلاح الإصابة بشكل مباشر من دون الحاجة لفغرة إذا كانت حالة المريض مستقرة. وفي حالات التهتك التي تتطلب الاستئصال (Resection)، يُنفَّذ الاستئصال ويُترك قرار المفاغرة بين الطرفين، أو إنشاء فغرة جدار البطن، أو الجمع بين المفاغرة والفغرة الوقائية لتحويل مسار البراز (Protective stoma)، وفقًا للظروف المصاحبة، واستنادًا إلى المبادئ المتّبعة في علاج رضوض القولون. وكلما كانت الرضوض أقرب إلى فتحة الشرج (Distal rectal injury)، زادت الحاجة إلى فغرة وقائية، ويفضل في هذه الحالات أن تكون من الأمعاء الدقيقة (Ileostomy) عند إجراء مفاغرة بين طرفي المستقيم بعد الإستئصال، وعادة ما تُغلق هذه الفغرة بعد أربعة إلى ستة أسابيع من العملية الأولى[13].

أما رضوض الجزء خارج الصفاق، وهو الأقرب إلى فتحة الشرج، فتشير التوصيات الحديثة إلى إمكان معالجة الإصابة بالإصلاح المباشر أو بالاستئصال مع المفاغرة، سواء من خلال البطن أو عبر فتحة الشرج، بحسب موضع الإصابة، شريطة إمكان إجراء ذلك من دون الحاجة إلى تشريح واسع للأنسجة المحيطة بالمستقيم. ويُستكمل العلاج عادةً بإنشاء فغرة وقائية لتحويل مسار البراز، وأكثرها استخدامًا في هذه الحالات فغرة القولون الحلقية (Loop colostomy). وكان من الإجراءات الروتينية في علاج هذا النوع من الإصابات إجراءُ تنظيف وغسيل للمستقيم (Distal rectal washout)، ووضع أنبوب تصريف خلف المستقيم (Drain)، غير أن المعطيات الحديثة لم تعد تدعم استخدام هذين الإجراءين إلا في حالات نادرة، ولا سيّما عندما يتعذر على الجراح إصلاح الإصابة أو عندما يصاحبها تلوث كبير[14].

رضوض الشرج

‫[الشكل 4]‬

حذف الصورة؟

سيؤدي هذا إلى نقل الصورة إلى سلة المهملات.

حذف إلغاء

تنجم رضوض الشرج غالبًا عن إصابات الولادة، إضافة إلى الإصابات الناتجة من الحروب، ولا سيما إصابات الألغام والانفجارات، وكذلك السقوط جلوسًا على جسم حاد (أي الإصابة الانغرازية) (Perineal impalement injury). وغالبًا ما تصاحب هذه الإصاباتِ رضوض شديدة في منطقة العجان (Perineum) والحوض (Pelvis) (الشكل 4). يتحقق التشخيص من خلال الفحص السريري، بما في ذلك الفحص تحت البنج، إذ يتطلب الأمر فحص المهبل في النساء، وقياس قوة العضلة العاصرة الشرجية (Anal sphincter)، وتنظيرًا للشرج والمستقيم. وينبغي أن تتضمن السيرة المرضية الاستفسار عن أية إصابات أو عمليات جراحية سابقة في منطقة الشرج، ومدى القدرة على التحكم في الإخراج (Continence). كذلك يجب تقييم الأعضاء المجاورة، مثل المهبل، والمثانة، والإحليل، والقضيب، والخصيتين[15].

علاجها

في حالات الإصابة البسيطة، يُنفَّذ تنظير الجروح وإصلاح الأنسجة المصابة بالخياطة المباشرة (Direct repair)، بما في ذلك رضوض العضلات الشرجية العاصرة. وقد تستدعي بعض الحالات إنشاء تحويل لمسار البراز (Stool diversion) عبر فغرة من القولون (Colostomy). وفي حال وجود إصابة مصاحبة في المستقيم، يُتَّبَع في التعامل معها ما ورد في علاج رضوض المستقيم. وفي حال كان الجرح متلوثًا بشكل ملحوظ، يمكن استخدام جهاز إغلاق الجروح بمساعدة الشفط (الضغط السلبي، A vacuum-assisted wound closure device). وقد يتطلب الأمر إعادة تأهيل لعضلة الشرج وظيفيًا من خلال العلاج الوظيفي[16].

المراجع

Anderson, Stephan W. & Jorge A. Soto. “Anorectal Trauma: The Use of Computed Tomography Scan in Diagnosis.” Seminars in Ultrasound, CT and MRI. vol. 29, no. 6 (2008). pp. 472-482.

Steele, Scott R. et al. (ed.s). The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 4^th ed. Cham, Switzerland: Springer Nature Switzerland AG, 2022.

Bosarge, Patrick L. et al. “Management of Penetrating Extraperitoneal Rectal Injuries: An Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guideline.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. vol. 80, no. 3 (2016). pp. 546-551.

Brown, Carlos V. R. et al. “Contemporary Management of Rectal Injuries at Level 1 Trauma Centers: Results of an American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institutional Study.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. vol. 84, no. 2 (2017). pp. 225-233.

Cullinane, Daniel C. et al. “Management of Penetrating Intraperitoneal Colon Injuries: A Meta-analysis and Practice Management Guidelines from the Eastern Association for the Surgery of Trauma.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. vol. 86, no. 3 (2019). pp. 505-515.

Demetriades, Demetrios et al. “Selective Nonoperative Management of Gunshot Wounds to the Anterior Abdomen.” Archives of Surgery. vol. 132, no. 2 (1997). pp. 178-183.

Engel, J. et al. “Civilian and War Injuries of the Perineum and Anal Sphincters.” Diseases of the Colon & Rectum. vol. 37, no. 6 (1994). pp. 577-581.

Hatch, Quentin e al. “Outcomes after Colon Trauma in the 21st Century: An Analysis of the U.S. National Trauma Data Bank.” Surgery. vol. 154, no. 2 (2013). pp. 397-403.

Herzig, Daniel O., “Care of the Patient with Anorectal Trauma.” Clinics in Colon and Rectal Surgery. vol. 25, no.4 (2012). pp. 210-213.

Beck, David E. et al. (ed.s). The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2^nd ed. New York: Springer, 2007.

Jeganathan, Deepak, Andrew H. Stewart & Ian R. Daniels. “Anal and Perineal Injuries.” Clinics in Colon and Rectal Surgery. Vol. 30, no. 1 (2017). pp. 45-52.

Kamwendo, Nyasha Y. et al. “Randomized Clinical Trial to Determine If Delay from Time of Penetrating Colonic Injury Precludes Primary Repair.” British Journal of Surgery. vol. 89, no. 8 (2002). pp. 993-998.

Musa, Omar, J. P. Ghildiyal & Mahesh C. Pandey. “Six-Year Prospective Clinical Trial of Primary Repair versus Diversion Colostomy in Colonic Injury Cases.” Indian Journal of Surgery. vol. 72, no. 4 (2010). pp. 308-311.

Perry, William B., John P. Brooks & Paul C. Muskat. “The History of Military Colorectal Trauma Management.” Seminars in Colon and Rectal Surgery. vol. 15, no. 2 (2004). pp. 70-79.

Ross, Samuel E. et al. “Blunt Colonic Injury—A Multicenter Review.” Journal of Trauma. vol. 33, no. 3 (1992). pp. 379-384.

Sambasivan, Chitra N. et al. “Comparison of Abdominal Damage Control Surgery in Combat versus Civilian Trauma.” Journal of Trauma. vol. 69, suppl. 1 (2010). pp. S168-S174.

Shanmuganathan, K. et al. “Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients.” Radiology. vol. 231, no. 3 (2004). pp. 775-784.

Skelhorne-Gross, Graham & James Kenny. “Blunt and Penetrating Injury to the Bowel: A Review.” Clinics in Colon and Rectal Surgery. vol. 37, no. 6 (2023). pp. 424-429.

Smith, Ian M. et al. “A Prospective Observational Study of Abdominal Injury Management in Contemporary Military Operations: Damage Control Laparotomy is Associated with High Survivability and Low Rates of Fecal Diversion.” Annals of Surgery. vol. 261, no. 4 (2015). pp. 765-773.

Spinelli, Antonino et al. “Diagnosis and Treatment of Obstetric Anal Sphincter Injuries: New Evidence and Perspectives.” Journal of Clinical Medicine. vol. 10, no. 15, article no. 3261 (2021). pp. 1-14.

Tatebe, Leah C. et al. “Traumatic Colon Injury in Damage Control Laparotomy—A Multicenter Trial: Is It Safe to Do a Delayed Anastomosis.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. vol. 82, no. 4 (2016). pp. 742-749.

Velmahos, George C. et al. “Abdominal Computed Tomographic Scan for Patients with Gunshot Wounds to the Abdomen Selected for Nonoperative Management.” Journal of Trauma. vol. 59, no. 5 (2005). pp. 1155-1160.

Vertrees, Amy et al. “Outcomes of Primary Repair and Primary Anastomosis in War-Related Colon Injuries.” Journal of Trauma. vol. 66, no. 5 (2009). pp. 1286-1293.

Weinberg, Jordan A et al. “Penetrating Rectal Trauma: Management by Anatomic Distinction Improves Outcome.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. vol. 60, no. 3 (2006). pp. 508-514.

[1] Reza Askari, Amir Salim & Matthew Martin, “Benign Colorectal Disease Trauma of the Colon and Rectum,” in: Scott R. Steele et al. (ed.s), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 4^th ed. (Cham, Switzerland: Springer Nature Switzerland AG, 2022), pp. 729-742.

[2] Quentin Hatch, e al., “Outcomes after Colon Trauma in the 21st Century: An Analysis of the U.S. National Trauma Data Bank,” Surgery, vol. 154, no. 2 (2013), pp. 397-403.

[3] William B. Perry, John P. Brooks & Paul C. Muskat, “The History of Military Colorectal Trauma Management,” Seminars in Colon and Rectal Surgery, vol. 15, no. 2 (2004), pp. 70-79; Amy Vertrees et al., “Outcomes of Primary Repair and Primary Anastomosis in War-Related Colon Injuries,” Journal of Trauma, vol. 66, no. 5 (2009), pp. 1286-1293; Chitra N. Sambasivan et al., “Comparison of Abdominal Damage Control Surgery in Combat versus Civilian Trauma,” Journal of Trauma, vol. 69, suppl. 1 (2010), pp. S168-S174.

[4] Demetrios Demetriades et al., “Selective Nonoperative Management of Gunshot Wounds to the Anterior Abdomen,” Archives of Surgery, vol. 132, no. 2 (1997), pp. 178-183.

[5] Samuel E. Ross et al., “Blunt Colonic Injury—A Multicenter Review,” Journal of Trauma, vol. 33, no. 3 (1992), pp. 379-384.

[6] Ibid.

[7] George C. Velmahos et al., “Abdominal Computed Tomographic Scan for Patients with Gunshot Wounds to the Abdomen Selected for Nonoperative Management,” Journal of Trauma, vol. 59, no. 5 (2005), pp. 1155-1160.

[8] Graham Skelhorne-Gross & James Kenny, “Blunt and Penetrating Injury to the Bowel: A Review,” Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 37, no. 6 (2023), pp. 424-429.

[9] Nyasha Y. Kamwendo et al., “Randomized Clinical Trial to Determine if Delay from Time of Penetrating Colonic Injury Precludes Primary Repair,” British Journal of Surgery, vol. 89, no. 8 (2002), pp. 993-998; Omar Musa, J. P. Ghildiyal & Mahesh C. Pandey, “Six-Year Prospective Clinical Trial of Primary Repair versus Diversion Colostomy in Colonic Injury Cases,” Indian Journal of Surgery, vol. 72, no. 4 (2010), pp. 308-311.

[10] Kamwendo et al., p. 995; Musa, Ghildiyal & Pandey, p. 309.

[11] Ian M. Smith et al., “A Prospective Observational Study of Abdominal Injury Management in Contemporary Military Operations: Damage Control Laparotomy Is Associated with High Survivability and Low Rates of Fecal Diversion,” Annals of Surgery, vol. 261, no. 4 (2015), pp. 765-773; Leah C. Tatebe et al., “Traumatic Colon Injury in Damage Control Laparotomy—A Multicenter Trial: Is it Safe to Do a Delayed Anastomosis,” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 82, no. 4 (2016), pp. 742-749; Daniel C. Cullinane et al., “Management of Penetrating Intraperitoneal Colon Injuries: A Meta-analysis and Practice Management Guidelines from the Eastern Association for the Surgery of Trauma,” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 86, no. 3 (2019), pp. 505-515.

[12] Stephan W. Anderson & Jorge A. Soto, “Anorectal Trauma: The Use of Computed Tomography Scan in Diagnosis,” Seminars in Ultrasound, CT and MRI, vol. 29, no. 6 (2008), pp. 472-482; K. Shanmuganathan et al., “Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients,” Radiology, vol. 231, no. 3 (2004), pp. 775-784.

[13] Daniel O. Herzig, “Care of the Patient with Anorectal Trauma,” Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 25, no.4 (2012), pp. 210-213; David B. Hoyt & Michael E. Lekawa, “Trauma of the Colon and Rectum,” in: David E. Beck et al. (ed.s), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 2^nd ed., (New York: Springer, 2007).

[14] Jordan A Weinberg et al., “Penetrating Rectal Trauma: Management by Anatomic Distinction Improves Outcome,” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 60, no. 3 (2006), pp. 508-514; Patrick L. Bosarge et al., “Management of Penetrating Extraperitoneal Rectal Injuries: An Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guideline,” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 80, no. 3 (2016), pp. 546-551; Carlos V. R. Brown et al., “Contemporary Management of Rectal Injuries at Level 1 Trauma Centers: Results of an American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institutional Study,” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 84, no. 2 (2017), pp. 225-233.

[15] Antonino Spinelli et al., “Diagnosis and Treatment of Obstetric Anal Sphincter Injuries: New Evidence and Perspectives,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, no. 15, article no. 3261 (2021), pp. 1-14; Deepak Jeganathan, Andrew H. Stewart & Ian R. Daniels, “Anal and Perineal Injuries,” Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 30, no. 1 (2017), pp. 45-52; J. Engel et al., “Civilian and War Injuries of the Perineum and Anal Sphincters,” Diseases of the Colon & Rectum, vol. 37, no. 6 (1994), pp. 577-581.

[16] Herzig, p. 211.